民主评议党员情况统计表

填表单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　填表时间：年月日

党支部名称

党员总数

正式党员数

预备党员数

优秀党员数

处置不合格党员数

长期未联系党员总数

按照时间长短划分

备注

限期改正

退党除名

劝退和劝退不退除名

自行脱党除名

取消预备党员资格

长期未联系党员数

6个月至1年

1年至2年

2年

以上

分党委（党总支）书记签字：

姓名

性别

出生年月

入党时间

文化程度

工作单位

及职务

党内测

评情况

群众测

评情况

自我鉴定

党支部评议意见

评议

情况

处置

情况

党支部书记签名(盖章)

年月日

分党委（党总支）审查意见

分党委（党总支）盖章

年月日

党委审定意见

党委盖章

年月日

姓名

性别

出生年月

入党时间

文化程度

工作单位

及职务

党内测

评情况

群众测

评情况

事实及理由

签名（手写）：

党支部评议意见

评议

情况

处置

情况

党支部书记签名（盖章）

年月日

分党委（党总支）审查意见

分党委（党总支）盖章

年月日

党委审定意见

党委盖章

年月日

限期改正期满评定情况

党支部意见

党委意见

党支部书记签名(盖章)

年月日

党委盖章

年月日

姓名

性别

出生年月

入党时间

文化程度

工作单位

及职务

党内测

评情况

群众测

评情况

事实及理由

签名（手写）：

党支部评议意见

评议

情况

处置

情况

党支部书记签名（盖章）

年月日

分党委（党总支）审查意见

分党委（党总支）盖章

年月日

党委审定意见

党委盖章

年月日

限期改正期满评定情况

党支部意见

党委意见

党支部书记签名(盖章)

年月日

党委盖章

年月日

测评情况

姓名

党支部名称

优秀

合格

不合格

测评情况

姓名

满意

基本满意

不满意

姓名

性别

男

出生年月

入党时间

2002.1.29

文化程度

研究生

工作单位

及职务

xx化材学院；教师

党内测

评情况

参加测评的党员有20人，其中正式20名，预备0名，评议结果优秀10票，合格10，不合格0票

群众测

评情况

参加测评的群众有12名，评议结果为优秀5票，满意7，基本满意0，不满意0票。

自我鉴定

自我鉴定

自我鉴定：合格/优秀2021.1.6（手写签名，正反面打印）

党支部评议意见

评议

情况

2021年1月13日支部召开民主评议会议，综合评议xxx为优秀

处置

情况

党支部书记签名(盖章)

年月日

党总支（分党委）审查意见

党总支盖章

年月日

党委审定意见

党委盖章

年月日

姓名

党支部名称

自评档次

党内评议档次

党外评议档次

支部评定档次

分党委（党总支）总支审查意见

备注

说明：（单位）党员名，其中正式党员名，预备党员名。经民主评议定档：优秀名，合格名，不合格名。